Titul:

* Meno:

* Priezvisko:

Meno a priezvisko druhého účastníka:

* E-mail:

* Telefonický kontakt:

Fakturačné údaje:

* Firma (názov):

* Sídlo (ulica, číslo):

* Sídlo (PSČ, Mesto):

* IČO:

* IČ DPH:

* Potvrdzujem svoju účasť na podujatí Workshop pre výrobcov a dovozcov výživových doplnkov a potravín, 21.11.2018, Kongresové centrum Med-art Nitra:.

* Cena (vyberte jednu z možností):
- výrobca, dovozca:
Cena pre výrobcu, dovozcu: 200 EUR + DPHSom zákazníkom Med-art (cena 100 EUR + DPH)Som členom ČASP (cena 40 EUR + DPH)
- lekáreň:
Cena pre lekáreň: 100 EUR + DPHSom zákazníkom Med-art (cena 50 EUR + DPH)

Poznámka

Prečítal(a) som si Vyhlásenie o ochrane osobných údajov a týmto poskytujem súhlas s ich spracovaním.